Рак молочной железы

Клинические особенности

Опухоль чаще всего развивается в протоках (протоковый рак) или дольках (дольковый рак) молочной железы. Выделяют инвазивные формы, способные проникать в окружающие ткани и органы, и неинвазивные (in situ), ограниченные исходной тканью. Основное отличие злокачественного образования от доброкачественного – способность к метастазированию через лимфу и кровь.

Эпидемиология и распространенность

Рост числа зарегистрированных случаев заболеваемости частично объясняется улучшением диагностики и повышением осведомленности. Современные методы скрининга, в частности маммография, позволяют выявлять патологию на ранних стадиях, что раньше могло быть упущено. В странах с развитыми системами здравоохранения, таких как США, Канада и страны Европы, высокие показатели выявляемости связаны с активным скринингом. Несмотря на наличие современных методов лечения, смертность остается высокой – в том числе из-за позднего обращения за медицинской помощью.

Причины и факторы риска

Точные причины развития рака молочной железы до конца не установлены, однако ученые выделяют несколько факторов, которые могут повышать вероятность его возникновения.

Немодифицируемые факторы риска:

• Пол и возраст. Рак молочной железы преимущественно встречается у женщин, нежели – у мужчин. Риск заболевания увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет. Основная группа риска – женщины 50-70 лет. 

• Генетическая предрасположенность. Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 значительно повышают вероятность заболевания. Женщины с семейной историей рака молочной железы или яичников имеют более высокий риск. Примерно 5-10% случаев заболевания связаны с наследственностью. 

• Индивидуальные особенности. Женщины, у которых ранее уже диагностировали рак молочной железы, а также те, у кого были доброкачественные новообразования груди (например, фиброаденома или атипическая гиперплазия), находятся в группе повышенного риска повторного или первичного развития злокачественной опухоли.

Модифицируемые факторы риска: 

• Гормональные факторы. Раннее начало менструаций, поздняя менопауза, отсутствие беременности или поздние роды, а также длительное использование гормональных контрацептивов или терапии после менопаузы. Эстрогены, вырабатываемые в организме, могут способствовать развитию опухоли, если их уровень остается высоким продолжительное время. 

• Питание и лишний вес. Избыточный вес, особенно после менопаузы, а также жирная пища способствуют развитию онкологии. 

• Физическая активность. Недостаток физической активности увеличивает риск. Регулярные упражнения, напротив, могут снизить вероятность заболевания. 

• Лучевая нагрузка. Облучение грудной клетки в молодом возрасте, особенно до 30 лет, повышает вероятность развития рака молочной железы. 

• Курение и алкоголь. Курение и избыточное потребление алкоголя являются факторами риска для онкопатологии.

Классификация и стадии 

Классификация рака молочной железы помогает в планировании стратегии терапии и прогнозировании заболевания. Она основывается на размерах опухоли, вовлеченности лимфатических узлов и наличии метастазов.

Классификация TNM

Система TNM оценивает три основных параметра:

• T (Tumor) – размер и распространенность опухоли: 

  • T1: опухоль до 2 см;

  • T2: от 2 до 5 см;

  • T3: более 5 см;

  • T4: опухоль распространяется на окружающие ткани.

• N (Nodes) – вовлеченность лимфатических узлов:

  • N0: без поражения лимфоузлов;

  • N1: поражение нескольких узлов подмышек;

  • N2: значительное поражение узлов;

  • N3: поражение лимфоузлов с метастазами.

• M (Metastasis) – наличие отдаленных метастазов:

  • M0: без метастазов;

  • M1: метастазы в отдаленных органах (легкие, печень, кости и др.).

Гистологические типы

• Инвазивный протоковый рак – наиболее распространенный, возникает в молочных протоках и может распространяться на окружающие ткани;

• Инвазивный дольковый рак – начинается в молочных дольках, имеет тенденцию к двустороннему поражению и более агрессивен;

• Неинвазивные формы:

  • Протоковая карцинома in situ (DCIS) – опухоль ограничена протоками;

  • Дольковая карцинома in situ (LCIS) – опухоль ограничена дольками молочной железы.

Неинвазивные формы имеют хороший прогноз и часто лечатся без радикальных вмешательств при раннем обнаружении.

Молекулярные подтипы рака молочной железы

Современная онкология выделяет несколько молекулярных подтипов рака молочной железы, которые определяются на основе экспрессии рецепторов гормонов и белка HER2. Эти подтипы играют ключевую роль в выборе метода лечения и прогнозе заболевания:

• Luminal A – гормонозависимый подтип (эстроген и/или прогестерон-рецепторы положительные, HER2-отрицательный, низкий уровень пролиферации). Отличается наиболее благоприятным прогнозом и хорошим ответом на гормональную терапию.
  
  

• Luminal B – гормонозависимый подтип, но с более высокой пролиферацией или с положительным статусом HER2. Часто требует комбинированного лечения: гормональной терапии и химиотерапии.
  
  

• HER2-позитивный – опухоли с гиперэкспрессией HER2-белка, но без рецепторов к эстрогену и прогестерону. Эти формы агрессивнее, но хорошо поддаются таргетной терапии (например, трастузумабом).

• Тройной негативный рак молочной железы (TNBC) – не имеет экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона и HER2. Это наиболее агрессивный подтип с ограниченными возможностями таргетной терапии. Основу лечения составляют химиотерапия и, в некоторых случаях, иммунотерапия.

Симптомы и признаки

Рак молочной железы на ранних стадиях часто протекает бессимптомно, что делает его диагностику затруднительной без регулярного скрининга. Однако с прогрессированием заболевания начинают проявляться характерные симптомы:

• Уплотнение или опухоль в молочной железе;

• Изменения формы или размера груди;

• Боль в груди;

• Изменения кожи молочной железы (покрасневшая, утолщенная, сморщенная или с характерными ямками);

• Выделения из соска (прозрачные, кровянистые или со сгустками);

• Втяжение соска или его изменение формы, а также язвы или трещины на его поверхности;

• Увеличение лимфоузлов в области подмышек.

Как проводить самостоятельное обследование

Самостоятельное обследование молочных желез – важный элемент раннего выявления рака. Однако оно не заменяет визит к врачу и прохождение скрининговых обследований.

1. Осмотр перед зеркалом. Стоя перед зеркалом, внимательно осмотрите грудь в разных положениях тела: прямо и наклоненно. Обратите внимание на изменения формы, размера, текстуры кожи, появление выпячиваний или втяжение сосков.

2. Ощупывание молочных желез. Используйте кончики пальцев для ощупывания груди, двигаясь круговыми движениями от наружного края к центру. Обратите внимание на уплотнения или болезненные участки.

3. Проверка подмышек. Обязательно проверьте подмышечные области на наличие увеличенных лимфатических узлов, что может свидетельствовать о метастазировании рака.

4. Ощупывание в положении лежа. Для более тщательного обследования грудь можно ощупывать, лежа на спине. Это помогает более глубоко прощупывать ткани и обнаруживать изменения в самых глубоких частях молочной железы.

Если во время самообследования вы обнаружили какие-либо изменения, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для дальнейшего обследования.

Раннее выявление и своевременное обращение к врачу играют решающую роль в исходе заболевания. В подборе специалистов, организации диагностики и лечении в России вам поможет Marus – сервис, созданный, чтобы облегчить путь пациента в системе здравоохранения.

Диагностика рака молочной железы

Для раннего выявления рака молочной железы необходим комплексный подход, включающий инструментальные и лабораторные методы.

Инструментальная диагностика:

• Маммография – основной метод скрининга, представляющий собой рентгенографию груди. Он позволяет выявить опухоли размером до 1 см, что значительно увеличивает шансы на успешное лечение;

• УЗИ молочной железы – дополняет маммографию, уточняя структуру опухоли и ее связь с соседними тканями;

• МРТ молочной железы – применяется в сложных случаях для более точной оценки опухоли и ее размеров, а также при планировании хирургического вмешательства;

• Биопсия – позволяет подтвердить диагноз путем взятия образца ткани из подозрительного участка;

• Эластография – метод для оценки плотности тканей молочной железы, который помогает отличить доброкачественные опухоли от злокачественных.

Лабораторные исследования:

• Гистологическое исследование –  проводится после биопсии опухоли и позволяет точно определить морфологический тип новообразования. Это первый этап диагностики, на котором выявляют злокачественную природу опухоли и ее особенности. На основе гистологических данных принимается решение о необходимости дополнительных анализов, таких как иммуногистохимия.

• Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование –  это специализированный лабораторный метод, который определяет экспрессию гормональных рецепторов (эстрогеновых и прогестероновых) и HER2/neu-рецепторов в клетках опухоли. Результаты ИГХ-картины критичны для подбора персонализированной терапии: гормональной, таргетной и иммунотерапии.

• Молекулярно-генетические исследования – позволяют выявить наследственные мутации в генах BRCA1, BRCA2 и других генах (TP53, PALB2, CHEK2 и др.), связанных с повышенным риском развития рака молочной железы. Также может оцениваться профиль экспрессии генов опухоли (например, с помощью тестов Oncotype DX, MammaPrint и др.), что помогает прогнозировать агрессивность заболевания и необходимость химиотерапии. Используются как для прогностической, так и для предиктивной оценки.

• Определение опухолевых маркеров. Анализы на опухолевые маркеры (например, CA 15-3, CEA) могут использоваться для оценки ответа на лечение, а не для постановки диагноза. Важно понимать, что они не обладают высокой специфичностью.
  Также в последние годы активно изучается определение циркулирующей опухолевой ДНК (cfDNA) или циркулирующих опухолевых клеток (CTC) в крови. Эти методы относятся к неинвазивной молекулярной диагностике (т.н. «жидкой биопсии») и позволяют мониторировать минимальную остаточную болезнь, выявлять рецидивы до появления клинических симптомов и оценивать мутационный профиль опухоли в реальном времени. 

Методы лечения рака молочной железы

Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от стадии заболевания, типа опухоли, общего состояния здоровья пациентки и наличия метастазов. Правильная стратегия предполагает использование разных видов терапии – как по отдельности, так и в комбинации. Основные методы включают хирургическое вмешательство, химио-, лучевую, гормональную, таргетную и иммунотерапию.

Хирургическое лечение

Операция – один из основных способов лечения, особенно на ранних стадиях заболевания. Врач может удалить только опухоль с прилегающими тканями (органосохраняющая операция) или всю молочную железу (мастэктомия), если опухоль крупная или множественная.

• Органосохраняющая операция сохраняет грудь, удаляя только пораженный участок. Такой подход возможен при небольших опухолях без поражения лимфоузлов;

• Мастэктомия предполагает полное удаление молочной железы и, при необходимости, ближайших лимфоузлов;

• Лимфодиссекция (удаление подмышечных лимфоузлов) проводится при риске их поражения метастазами.

После мастэктомии возможна реконструкция груди, что помогает восстановить внешний вид и повысить качество жизни.

Химиотерапия

Химиотерапия направлена на уничтожение быстро делящихся раковых клеток и часто используется как до операции (для уменьшения опухоли), так и после нее (для снижения риска рецидива). Хотя она может вызывать побочные эффекты (тошнота, слабость, выпадение волос), современные препараты позволяют легче переносить лечение.

Лучевая терапия

Лучевая терапия помогает уничтожить остаточные опухолевые клетки после операции или используется при метастазах. Лечение проводится с помощью направленного воздействия высокоэнергетических лучей и, как правило, не требует госпитализации.

Гормональная терапия

Если опухоль чувствительна к гормонам (эстрогену и прогестерону), назначается гормональная терапия. Она блокирует влияние гормонов на раковые клетки и помогает предотвратить повторное развитие болезни. Метод может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими видами терапии.

Таргетная терапия

Этот подход основан на точечном воздействии на специфические молекулы, способствующие росту опухоли. Особенно эффективна таргетная терапия при наличии мутации HER2. Она действует выборочно, почти не затрагивая здоровые клетки, и реже вызывает тяжелые побочные эффекты.

Иммунотерапия

Иммунотерапия помогает активизировать собственную иммунную систему для борьбы с опухолью. Она используется при определенных формах рака, особенно на поздних стадиях, когда другие методы оказываются недостаточно эффективными.

Прогноз заболевания

Прогноз рака молочной железы зависит от ряда факторов, включая стадию заболевания, тип опухоли, возраст пациента, наличие метастазов, а также отклик организма на проведенное лечение. В последние десятилетия благодаря достижениям в диагностике и лечении рак молочной железы стал более излечимым заболеванием, особенно если был обнаружен на ранней стадии.

Женщины, проходящие регулярные обследования и соблюдающие рекомендации врачей по образу жизни, имеют меньший риск заболевания и более высокие шансы на успешное лечение. Раннее выявление и своевременное лечение позволяют минимизировать риски рецидивов и улучшить жизнь пациентов.